不良反应监测信息收集
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患者姓名/Patient Name *
性别/Sex
男/Male    女/Femail
年 龄/Age
报告人姓名/Report Name *
（若是患者本人填写，则报告人姓名同患者姓名） 

患者或报告人联系方式/Patient or Report PhoneNumber

药品名称/Drug Name *

批准文号/Approval Number

用药原因/Medical Reasons

不良反应/Adverse Reactions *

用药及不良反应过程描述/Medication and Description Of AdverseReactionProcess
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